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Urologia

A urologia é a especialidade médica que trata das doenças ou efermidades que acometem os órgãos urinários tanto masculinos quanto femininos e os órgãos genitais masculinos. Portanto, a urologia é uma especilidade bastante abrangente e o urologista, em consequência, trata de patologias diversas:

Renais

incluindo doenças benignas como obstruções por cáclulos e as atrofias renais e as doenças malignas representadas pelos tumores renais.

Adrenais

são pequenas glândulas situadas logo acima dos rins e que pode raramente ser sede de doenças inflamatórias e benignas. Porém, é nos tumores de adrenal que o urologista deve ter mais atenção.

Ureterais

as patologias mais frequentes são os cálculos que obstruem os ureteres, sendo raro os tumores tanto benignos quanto os malignos.

Bexiga

a patologia mais frequente é a infecção urinária que pode acometer tanto os homens quanto as mulheres. Porém é nestas últimas que a infecção urinária prevalece e recebe o nome de cistite. Os quadros de incontinência urinária acometem a bexiga e podem ser tratados pelo urologista. Também são comuns os tumores de bexiga e mais raramente cálculos na bexiga.

Próstata

a próstata é provavelmente o órgão urológico que o urologista mais atua. E isto se deve à prevalência e incidência das patologias urológicas deste órgão. A próstata pode ser acometida por patologias diversas incluindo inflamações (prostatites), doenças benignas como a hiperplasia prostática benigna, que é bastante comum em homens acima dos 50 anos. A próstata também pode ser acometida por doença maligna, destacando-se o câncer de próstata, que constitue o tumor maligno mais frequente e a segunda causa de morte por tumores malignos em homens.

Uretra

as doenças uretrais mais comuns são as infecciosas e obstrutivas, sendo os tumores bastante raros.

Pênis

as doenças do pênis mais comuns são as inflamatórias. Porém, não podemos esquecer das disfunções sexuais, principalmente a erétil, motivo de muita procura ao urologista.

Testiculos

as patologias inflamatórias e infecciosas são comuns, assim como os aumentos de volume escrotal relacionado ao acúmulo de líquido levando às hidroceles. Também devemos destacar os tumores testiculares já que incidem em indivíduos bastante jovens.

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Cirurgia Robótica

Cirurgia Robótica Urológica
A cirurgia robótica pode ser considerada como um dos mais recente avanços na técnica cirúrgica, especialmente em relação à urologia.
Ela incorpora as vantagens de um procedimento minimamente invasivo, pois o acesso é feito através de pequenas incisões, tal como na cirurgia laparoscópica.

A técnica consiste na utilização de instrumentos, que uma vez no interior do corpo, imitam o movimento da mão do cirurgião.
Na verdade, os movimentos feitos pelos instrumentos robóticos são até maiores em amplitude que a mão humana.

Aliado ao sistema de visualização em 3 dimensões de alta definição possibilita a realização de cirurgias com alto controle, visão e precisão.
Desta maneira, a cirurgia robótica provocou uma verdadeira revolução na maneira como realizamos os diferentes tipos de cirurgias urológicas.

Ela pode ser empregada tanto em patologias benignas, como nas reconstruções de processos obstrutivos renais, e também nas doenças malignas da próstata ou do rim.
Porém, a cirurgia robótica não é um procedimento isento de problemas ou complicações, pois está sujeita aos mesmos riscos de uma cirurgia aberta.

A grande vantagem da cirurgia robótica é a realização de cirurgias mais precisas e sob total controle, proporcionando menos dor, sangramento, períodos de internação mais curtos e resultados funcionais superiores à cirurgia aberta.

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Laparoscopia

Laparoscopia
Laparoscopia ou videolaparoscopia é uma técnica cirúrgica onde são empregadas pequenas incisões cirúrgicas chamadas tecnicamente de portais.
Através destas incisões é introduzida uma câmera que é conectada a um sistema de fibras óticas e estas a um monitor onde é possível a visualização da cavidade abdominal.

Este sistema permite um processo de magnificação de até 20 vezes facilitando a visualização das estruturas e órgãos a serem abordados. Pelos portais também são introduzidos os instrumentos cirúrgicos necessários para a realização dos diferentes tipos de cirurgia.

Existem Restrições para pacientes?

A cirurgia laparoscópica é uma técnica cirúrgica onde são utilizadas pequenas incisões para realizarmos as mesmas operações feitas pela via aberta convencional (com corte). Ou seja, o objetivo da cirurgia laparoscópica é evitar as grandes incisões.
De um modo geral podemos realizar a maioria das operações feitas por via aberta, utilizando a via laparoscópica.

As principais restrições à realização de uma cirurgia laparoscópica são os chamados distúrbios de coagulação. Os distúrbios de coagulação ocorrem, por exemplo, em indivíduos que usam remédios anticoagulantes. Isto porque, ao invés dos cortes na barriga, utilizamos punções com agulha fina. Neste caso, se o paciente não estiver com a coagulação em dia, podem ocorrer sangramentos inesperados.

Outras restrições seriam aqueles pacientes que não apresentam condições físicas para suportar um cirurgia com anestesia geral, pois todas as cirurgias laparoscópicas são realizadas com o uso da anestesia geral. Na urologia a cirurgia laparoscópica é bastante empregada no tratamento dos tumores urológicos. E neste caso, o volume do tumor, por exemplo, um tumor renal muito grande, pode ser outra restrição ao uso da cirurgia laparoscópica.

Pacientes que já foram operados previamente podem apresentar aderências cirúrgicas. Estas aderências podem prejudicar ou impedir a realização de uma operação por via laproscópica.

Outro exemplo de restrição ao emprego do método laparoscópico são processos infecciosos intensos, como observado em rins que não funcionam mais, com cálculos e eventualmente com abscessos. Nestes casos, o processo inflamatório é tão intenso que leva à aderências firmes entre os órgãos, tornando a manipulação das estruturas difíceis ou mesmo impossível para a execução de uma cirurgia laparoscópica tranquila.

Pacientes muito obesos também podem representar dificuldades técnicas na execução da cirurgia realizada por via laparoscópica.

O pós cirúrgico?

O objetivo principal da cirurgia laparoscópica é evitar as grandes incisões na barriga. Desta maneira, proporcionamos aos nossos pacientes, mais conforto no pós-cirúrgico, com menos dor. Como consequência, o uso de medicamentos analgésicos e opióides também é menor.

A cirurgia laparoscópica utiliza instrumentos mais delicados, e com isso o trauma cirúrgico é menor. Se o trauma cirúrgico é menor, o sangramento que pode ocorrer também é reduzido, diminuindo as chances de transfusões de sangue. Também como consequência da manipulação mais delicada e menos traumática dos tecidos e estruturas, as chances de infecções cirúrgicas e hospitalares são menores comparadas à cirurgia convencional.

Tudo somado, o paciente fica menos tempo internado e se recupera mais rapidamente. Com isso, o retorno às atividades do dia a dia, é mais precoce.
Um outro objetivo alcançado com a cirurgia laparoscópica é o estético, pois as incisões são menores, deixando cicatrizes menores.

Para quais casos é utilizado a laparoscopia?

A cirurgia laparoscópica é bastante utilizada para tratar os tumores urológicos. Pela via laparoscópica é possível retirarmos um tumor no rim ou tumores da próstata, utilizando incisões menores, menos dolorosas e que deixam cicatrizes também menores, comparadas à cirurgia feita por via aberta (com corte).

No caso dos tumores renais, principalmente aqueles descobertos em exames de imagem como a ultrassonografia ou uma tomografia, podem ser pequenos e localizados. Neste caso, utilizamos a cirurgia laparoscópica pra retirar somente o tumor, preservando o restante do rim. Isto tem um benefício formidável em relação, não só à preservação da função renal, como também evitar doenças crônicas a longo prazo, como hipertensão arterial e insuficiência renal. Tudo isso realizado de uma maneira menos invasiva e com resultados de controle do tumoral comparáveis à cirurgia aberta.

Outro exemplo de utilização da via laparoscópica é para remoção de tumores malignos da próstata, a chamada prostatectomia radical. Aqui conseguimos realizar exatamente a mesma operação que é feita por via aberta (com corte), utilizando pequenas incisões. Os resultados funcionais da operação laparoscópica são semelhantes aos obtidos com a cirurgia aberta, tanto em relação à manutenção da potência sexual, como para evitar as perdas urinárias ou incontinência urinária. No caso do controle urinário, existe tendência de recuperação mais rápida da continência urinária, utilizando a via laparoscópica.

As maiores chances de manter a potência sexual após uma cirurgia laparoscópica ocorre nos indivíduos mais jovens (menos de 60 anos) que ainda preservam função sexual antes da operação. Já nos indivíduos acima dos 70 anos, ou que já apresentam graus variados de dificuldade com as ereções, as chances de manutenção da potência são mais remotas. Mais é importante ressaltar que os resultados em relação à continência urinária são bastante satisfatórios em ambas as faixas etárias.

A laparoscopia também é muito empregada no tratamento das obstruções que ocorrem nos rins (as chamadas estenoses de JUP). Pacientes com estas obstruções, no passado eram operados com grandes incisões na região lombar, que além de bastante dolorosas, poderiam deixar flacidez e formação de hérnias no local do corte. Com o emprego da via laparoscópica obtemos os mesmo resultados da cirurgia aberta e evitamos os inconvenientes das grandes incisões.

Outro exemplo de aplicação da via laparoscópica é no tratamento de rins hipoplásicos (diminuídos de tamanho) que não funcionam mais, e que frequentemente são origem de quadros dolorosos ou infecciosos. Neste caso, a cirurgia laparoscópica apresenta resultado excelente, sendo a cirurgia realizada de forma rápida e efetiva, com pouco trauma e poucas cicatrizes cirúrgicas.

A laparoscopia também pode ser utilizados no tratamento dos tumores das glândula suprarrenais ou adrenais, que são pequenas glândulas localizadas acima dos rins. Os tumores das adrenais podem causar pressão alta de difícil controle.

Quais são os preparativos para o procedimento?

Os preparativos para realizar uma cirurgia laparoscópica são os mesmos de uma cirurgia aberta. Ou seja, os pacientes devem realizar todos os exames pré-operatórios (sangue, urina, avaliação cardiológica). E também devem permanecer em jejum de 8 horas, no dia da operação. A região a ser operada deve ter os pelos removidos.

Vale ressaltar que a laparoscopia é um procedimento cirúrgico menos doloroso utilizado para atingir os mesmo objetivos de uma operação que utiliza cortes grandes e dolorosos. O período de internação é de dois dias, na maioria das cirurgias laparoscópicas. Nos casos em que a cirurgia laparoscópica é realizada para remoção de rins pequenos, diminuídos de tamanho, é possível dar alta para o paciente no dia seguinte à cirurgia. O mesmo pode ocorrer para alguns casos de pacientes submetidos à cirurgia pra remoção de tumores malignos da próstata por via laparoscópica.

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Cirurgia Laparoscópica Urológica

Cirurgia Laparoscópica Urológica
A cirurgia laparoscópica ou vídeolaparoscópica é um procedimento minimamente invasivo realizado através de pequenas incisões ou portais por onde são introduzidos os instrumentos cirúrgicos.

A visualização do interior da cavidade abdominal é feita com um instrumento fino chamado laparoscópio. Este é conectado a um sistema de fibras ópticas e microcâmeras que permite aumentar as imagens em até 20 vezes, e as imagens captadas são projetadas e um monitor.

É importante frisar que a cirurgia laparoscópica é sempre realizada sob anestesia geral necessitando, portanto, de internação hospitalar. Além disso, é necessária a realização de todos os exames pré-operatórios pertinentes a cada procedimento cirúrgico.
O grande benefício dos procedimentos vídeo-laparoscópicos é proporcionar a realização de cirurgias com a mesma eficiência e segurança daquelas feitas de modo convencional (abertas), porém com menos dor e desconforto.

Desta maneira, ao evitarmos as grandes incisões, os pacientes têm recuperação mais rápida, ficam menos tempo internados e retornam mais rapidamente ao trabalho e às atividades rotineiras.
Além disso, existe um benefício estético, já que as pequenas incisões deixam cicatrizes menores.

As aplicações da cirurgia laparoscópica em urologia são bastante amplas e variadas.
Do ponto de vista prático, qualquer abordagem cirúrgica envolvendo órgãos urológicos acessíveis ao laparoscópio, pode ser realizada pela vídeolaparoscopia.

Prostatectomia Radical Laparoscópica

A prostatectomia consiste na remoção cirúrgica da próstata. Ela pode ser realizada por patologia benigna ou maligna. Nos casos de doença benigna a próstata não é totalmente removida, sendo ressecado somente o tecido prostático excedente, em geral associado à obstrução urinária devido ao crescimento prostático que ocorre com a idade.

Já nas patologias malignas a próstata precisa ser removida completamente para garantir o controle total da doença.
Aqui a cirurgia é dita prostatectomia radical, ou seja, remoção radical da glândula prostática.

Até alguns anos atrás a cirurgia aberta era a única opção para a realização desta operação. Com o desenvolvimento da cirurgia laparoscópica houve interesse crescente na utilização desta via para a realização da prostatectomia radical.
Hoje a prostatectomia radical laparoscópica é empregada de forma rotineira por vários serviços de urologia e mostrou eficácia e segurança semelhante à cirurgia aberta no controle do tumor maligno da próstata.

A prostatectomia radical laparoscópica está indicada no tratamento do câncer da próstata localizado em pacientes com expectativa de vida de pelo menos 10 anos.
A prostatectomia radical laparoscópica é realizada com o paciente sob anestesia geral.

Após a cirurgia o paciente permanece internado por 2 ou 3 dias e tem alta hospitalar com uma sonda na bexiga. A sonda é removida em 1 semana para permitir cicatrização adequada dos tecidos. As vantagens de realizar a prostatectomia radical laparoscópica incluem todas aquelas da cirurgia laparoscópica em geral e, pelo emprego do sistema de magníficação oferecido pela câmera e fibras ópticas, permite visualização e dissecções mais precisa das estruturas.

A clareza na visualização das imagens é traduzida por taxas de sangramento e transfusões de sangue menores. Os resultados em relação à potência e continência rivalizam com aqueles obtidos com a cirurgia aberta. Além disso, devido ao emprego de incisões menores existe beneficio adicional em relação ao aspecto estético das cicatrizes cirúrgicas.

Nefrectomia Laparoscópica

A nefrectomia consiste na retirada cirúrgica do rim. A exemplo da prostatectomia, ela pode ser realizada para patologias benignas e malignas.

As principais indicações para nefrectomia por videolaparoscopia são:
Patologias benignas: atrofias renais (rins diminuídos de tamanho) e rins que perderam a função. Em geral estes processos são causados por doenças inflamatórias, infecciosas ou por cálculos renais.

Patologias malignas: tumores renais. Os tumores renais são processos neoplásicos de natureza maligna. Estes tumores podem causar dor abdominal, sensação de massa palpável na barriga ou sangramento na urina. Alguns pacientes se apresentam com tumores volumosos e com metástases (disseminação para órgãos distantes) e dificilmente podem ser curados com a nefrectomia. No entanto, atualmente muitos pacientes são diagnosticados com tumores pequenos e sem sintoma algum. Em geral estes pacientes realizam exames por outras causas como para avaliar uma gastrite, por exemplo. Nestes casos a ultrasonografia ou a tomografia identifica estes tumores.

Nos casos de doença localizada a nefrectomia pode curar o indivíduo e pode ser realizada por via videolaparoscópica.
Portanto, é importante ressaltar que existe um limite para indicação e realização de nefrectomia laparoscópica em pacientes portadores de tumores renais malignos. Este limite é o tamanho do tumor. Quanto maior o tumor menor é a chance de realizar cirurgia videolaparoscópica.

Em casos de tumores pequenos < 4cm é possível a realização de nefrectomia parcial laparoscópica, ou seja, remove-se apenas o tumor preservando o restante do rim.
Obviamente, estes casos devem ser bastante selecionados.

A cirurgia é realizada com o paciente deitado de lado, sendo necessários 3 ou 4 incisões ou portais para o acesso ao rim.

A primeira nefrectomia laparoscópica foi realizada nos Estados Unidos em 1990. A partir daí, esta técnica foi progressivamente sendo aceita e incorporada na rotina dos grandes centros urológicos do mundo.
Após a cirurgia o paciente fica internado e pode ter alta hospitalar após 2 ou 3 dias.

A principal vantagem da nefrectomia laparoscópica é sem dúvida em relação à incisão cirúrgica empregada para as nefrectomias abertas.

Esta incisão é realizada na parte lateral do corpo e tem como característica a ocorrência de dor de forte intensidade no pós-operatório. Além disso, como esta incisão atravessa planos musculares está associada com ocorrência de hérnias e flacidez no local da incisão trazendo bastante desconforto ao paciente. Com o emprego da técnica laparoscópica é possível obter cicatrizes menores e menos dolorosas, sem os inconvenientes das cirurgias abertas.

Pieloplastia Laparoscópica

A pieloplastia é utilizada para a correção cirúrgica das obstruções ou estenoses da região onde termina o rim e começa o ureter que chamamos de Junção Ureteropiélica (JUP). Este processo patológico consiste no estreitamento da junção da pelve renal com o ureter.

As causas desta condição podem ser congênitas ou adquiridas por processos infecciosos ou inflamatórios. Se não corrigida a estenose de JUP pode levar à lesão renal pelo processo obstrutivo com eventual perda da função renal.

Os sintomas decorrentes da estenose de JUP são semelhantes aos casos de cólica renal. Uma queixa recorrente é a dor lombar do lado da estenose de JUP que surge quando o paciente ingere muito líquido.

O tratamento desta entidade patológica sempre envolveu o emprego de técnicas cirúrgicas. Ela pode ser aberta ou endoscópica. No entanto, os resultados da cirurgia aberta sempre suplantaram as taxas de cura obtidas com as técnicas endoscópicas.
Com o advento das cirurgias laparoscópicas foi possível obtermos os mesmos resultados da cirurgia aberta, porém com o emprego de um procedimento minimamente invasivo. A abordagem laparoscópica para a correção das estenoses de JUP é semelhante às abordagens para cirurgia laparoscópica renal, ou seja, empregamos 3 ou 4 portais de acesso com o paciente deitado de lado.

Após a cirurgia os pacientes ficam internados por 2 ou 3 dias e a seguir tem alta hospitalar. As vantagens da pieloplastia laparoscópica são as mesmas da nefrectomia laparoscópica. Ou seja, incisões menores, menos dor pós-operatória e recuperação mais rápida para o trabalho e lazer.

Adrenalectomia laparoscópica

As adrenais ou supra-renais são pequenas glândulas situadas acima dos rins. Estas glândulas são responsáveis pela síntese de alguns hormônios vitais para o nosso organismo.

As glândulas adrenais produzem a aldosterona, importante para manutenção da pressão arterial e volume sangüíneo circulante, os corticóides essências para várias funções orgânicas, as catecolaminas que são os hormônios que atuam em situações de estresse orgânico (emocional ou físico) e hormônios sexuais.

As patologias adrenais de tratamento cirúrgico geralmente estão relacionadas ao crescimento da glândula ou aparecimento de massas adrenais. A situação cada vez mais encontrada na prática clínica é o aparecimento dos incidentalomas. São massas ou tumorações das supra-renais encontradas em exame de imagem (ultra-sonografia, tomografia) em pessoas que não sentem nada.

O acesso laparoscópico para as supra-renais também é semelhante ao acesso empregado para as patologias renais.

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Cirurgia para Cálculos Renais (Pedra nos Rins)

Cirurgia Cálculos Renais (Pedra nos Rins)
A presença de cálculos ou pedras nos rins é uma doença bastante antiga e comum. Existem relatos de cálculos renais em múmias egípcias. Atualmente estima-se que os cálculos renais ocorram em até 5% da população. Até 50% dos pacientes que já formaram cálculos renais podem apresentar novo cálculo em um período de 10 anos.

A causa dos cálculos renais ainda não é conhecida. No entanto, sabemos que existe tendência da ocorrência de cálculos renais em pessoas cujos familiares apresentam cálculos renais sugerindo origem genética para a doença. Infecções urinárias, distúrbios renais e metabólicos também estão relacionados com a formação de cálculos. A desidratação, também pode ser considerada fator de risco para o desenvolvimento dos cálculos renais.

Outras causas de cálculo renal são gota, excesso de ingestão de vitamina D, e obstrução do trato urinário. Certos diuréticos, antiácidos e outros medicamentos podem aumentar o risco de formação de cálculos pelo aumento de cálcio na urina.
O tipo mais comum de cálculo renal é aquele composto de oxalato ou fosfato de cálcio.

Os sintomas decorrentes dos cálculos renais estão em geral relacionados a eventos dolorosos. A manifestação mais típica é a chamada cólica nefrética ou cólica renal. Esta é caracterizada pelo aparecimento de dor de início súbito na região lombar do mesmo lado do cálculo que tende a seguir em direção à região abdominal e genital, principalmente nos homens. Podem surgir náuseas e vômitos, alteração no padrão urinário (aumento da freqüência urinária, dor ao urinar e diminuição do volume urinário) e sangramento na urina. Além disso, o quadro pode se agravar com a ocorrência de febre.

O diagnóstico do cálculo renal pode ser sugerido pela ocorrência de cristais no exame simples de urina. No entanto, só pode ser confirmado por exames de imagem. Desta maneira, tanto a radiografia simples de abdome, quanto a ultrasonografia são capazes de dizer se existe ou não cálculo renal.

No passado, a radiografia com contraste (urografia excretora) era bastante utilizada no diagnóstico dos cálculos renais. Atualmente, entretanto, a tomografia sem contraste tem sido o exame preferido para o diagnóstico dos cálculos renais, nos casos onde nem a ultrasonografia nem a radiografia simples consegue identificar o cálculo.

O tratamento do cálculo renal é realizado com medidas gerais e procedimentos cirúrgicos e não-cirúrgicos. É importante frisar que a maioria dos cálculos renais é eliminada espontaneamente. Desta maneira, o tratamento ativo deve ser reservado para cálculos maiores que 6 a 7mm.
As medidas gerais dizem respeito ao aumento da ingestão de líquidos, dieta com pouca proteína e pouco sal.

O aumento da ingestão de líquidos é orientado para manter o paciente hidratado e com a urina diluída, evitando desta maneira a saturação de cristais na urina que levaria a formação dos cálculos. A ingestão de cálcio deve ser equilibrada nem muito nem pouco, já que os principais elementos que contribuem para a formação dos cálculos renais, nas pessoas susceptíveis, é o aumento do conteúdo protéico e sal na dieta.

A redução da ingestão de certos alimentos pode ser indicada se a urina conter um excesso de oxalato. Esses alimentos incluem: chocolate, café, cola, nozes, beterraba, espinafre, morango e chá.
Outras medidas incluem o uso de citrato na forma de comprimidos, o uso de diuréticos em baixas doses e tratamento da gota e excesso do acido úrico no sangue.

Os procedimentos não-cirúrgicos para o tratamento dos cálculos renais incluem o emprego da chamada Litotripsia por Ondas de Choque Extracorpórea (LECO). Esta consiste na aplicação de ondas de choque, geradas a partir de uma máquina, que fragmentam os cálculos. Os fragmentos são posteriormente eliminados pela urina.
As taxas de resolução deste procedimento variam de 60% a 80%. A LECO tem a característica de um procedimento ambulatorial, ou seja, não há necessidade de internação hospitalar.

Os procedimentos cirúrgicos são várias técnicas cirúrgicas realizadas por via endoscópica, sem a necessidade de incisões cirúrgicas. Estes procedimentos minimamente invasivos são realizados através dos orifícios naturais do corpo.
Para os cálculos ureterais realizamos a cirurgia através da introdução de um endoscópio fino chamado ureteroscópio que é introduzido no ureter e o cálculo pode ser fragmentado e removido com pinças especiais.

Outro procedimento cirúrgico é a cirurgia percutânea, onde realizamos um punção com agulha fina sobre o rim, visualizamos o cálculo que pode ser removido inteiro ou fragmentado. Através destes procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos é possível tratar a maioria dos cálculos renais e ureterais sem a necessidade de cirurgia aberta.

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Cirurgia a Laser para Cálculos Renais (Pedra nos Rins)

Cirurgia a Laser para Cálculos Renais (Pedra nos Rins)
O avanço mais recente no tratamento cirúrgico dos cálculos renais e ureterais consiste no emprego do Laser para a fragmentação dos cálculos.

Quando empregamos a ureteroscopia simples alguns cálculos ureterais, principalmente os localizados no ureter superior, podem não ser tratados de maneira adequada. Neste caso o fator limitante é a impossibilidade de progredir com o aparelho e chegarmos até o cálculo para que possa ser tratado.

Nas cirurgias percutâneas, apesar de sua grande eficiência, existe o risco potencial de sangramento e eventualmente complicações infecciosas. O sangramento pode ocorrer pelo emprego de uma punção e dilatação renal necessária para o acesso ao cálculo renal.

Com o advento do laser estas situações podem ser resolvidas sem grandes complicações, pois empregamos um ureteroscópio flexível. Desta maneira, os cálculos do ureter superior podem ser facilmente acessados permitindo uma fragmentação adequada destes cálculos.

Nos casos de cálculos renais, a utilização do ureteroscópio flexível permite acesso a todos os pontos onde estão localizados os cálculos sem a necessidade de uma punção e dilatação sobre o rim. Os cálculos acessados são fragmentados com o Laser.

Uma limitação ao emprego do laser e ureteroscópio flexível para o tratamento dos cálculos renais é o tamanho do cálculo. Cálculos maiores que 2cm são mais difíceis de serem tratados por esta técnica. Estes casos podem necessitar de mais de uma sessão de tratamento.

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Tratamento do Aumento da Próstata

A hiperplasia Prostática Benigna (HPB) é o tumor benigno mais freqüente do homem idoso atingindo a maioria dos homens a partir dos 50 anos (figura 1).

Figura 1 - Ilustração da localização da próstata e sua relação com os órgãos vizinhos.
Tratamento do aumento da Próstata
A causa da HPB ainda não é conhecida. No entanto, ao se instalar a HPB pode levar à obstrução da passagem da urina pela uretra podendo causar uma série de manifestações clínicas caracterizadas pela dificuldade de urinar. Podem ocorrer sangramento urinário ou impossibilidade de urinar (retenção urinária) nos casos complicados (figura 2).

Figura 2 - Os homens acima de 50 anos apresentam tendência ao crescimento do tecido prostático levando ao quadro de hiperplasia prostática benigna (HPB).
Tratamento do aumento da Próstata
O diagnóstico da HPB é feito pela presença dos sintomas urinários e pelo toque retal. Através do toque retal podemos detectar o aumento da próstata e eventualmente lesões suspeitas de tumor maligno na próstata (figura 3).

Figura 3 - Esquema ilustrativo do toque retal onde é possível dimensionar o volume da próstata. 
Também podemos notar áreas de endurecimento ou nódulos que são lesões suspeitas de malignidade.
Tratamento do aumento da Próstata
Também solicitamos exames de urina para descartar infecção urinária ou sangramento urinário e exame de ultrasonografia para avaliar o tamanho da próstata ou alguma lesão na bexiga associada (figura 4).

Figura 4 - Imagem ultrasonográfica de paciente com Hiperplasia Prostática Benigna.
Tratamento do aumento da Próstata
O tratamento da HPB pode ser feito pela observação com acompanhamento clínico, medicamentos ou cirurgia.A observação sem tratamento ativo é orientada para aqueles pacientes sem queixas urinárias incômodas, ou seja, assintomáticos. A observação também é reservada aos pacientes com sintomas de leve intensidade.

Estes pacientes devem ser observados e seguidos com exames periódicos anuais.Já os pacientes com queixa urinária mais acentuada e incomodativa devem ser tratados com medicamentos que diminuem o volume da próstata ou medicamentos que levam ao relaxamento da próstata. Todos estes medicamentos visam o alívio sintomático e melhora na qualidade de vida. Deve ser enfatizado que estes medicamentos só mantêm o seu efeito enquanto estiverem sendo tomados. 

Se houver interrupção do medicamento, os sintomas podem voltar.
Os pacientes que não respondem ao tratamento com remédios, que não pretendem tomar remédio pelo resto da vida ou que apresentem alguma complicação da HPB (sangramento urinário ou retenção urinária) podem ser tratados com cirurgia.A cirurgia para HPB pode ser feita por via aberta, laparoscópica ou endoscópica. 

Atualmente, a grande maioria dos pacientes é operada por via endoscópica, sendo que uma minoria pode ainda necessitar de cirurgia aberta ou laparoscópica. Isto pode acontecer com pacientes com próstatas muito volumosas.A cirurgia endoscópica é realizada através de um aparelho que é introduzido pela uretra e assim o excesso de tecido prostático é removido.

Atualmente a cirurgia endoscópica para o tratamento da HPB pode ser feita com diversas técnicas cirúrgicas. A Ressecção Transuretral (RTU) da Próstata é a técnica mais antiga e cujos resultados sevem de parâmetro para comparar com as novas tecnologias.

A RTU de próstata é uma técnica bastante eficiente no tratamento daqueles homens incomodados com os sintomas urinários relacionados à próstata. No entanto, o principal inconveniente desta técnica é a possibilidade da ocorrência de sangramento, que pode assumir maior monta em alguns pacientes. Nestes casos pode haver necessidade de reinternação hospitalar ou mesmo nova abordagem cirúrgica para conter o sangramento.

Com o intuito de evitar os inconvenientes da RTU de próstata, mas manter a eficácia do tratamento surgiram novas tecnologias. Entre estas novas tecnologias destacam-se o uso de Lazer para ablação prostática e o uso de bisturis bipolares.

O lazer é bastante eficiente e pode ser usado mesmo em pacientes em uso de anticoagulantes. Os inconvenientes desta tecnologia são o seu alto custo e certa limitação em próstatas muito grandes. Além disso, alguns pacientes queixam-se de sintomas irritativos persistentes no pós-operatório e a eliminação, por via uretral, de material necrótico resultante da necrose tardia do tecido prostático.

Já o uso de bisturis bipolares se caracteriza por ser uma técnica mais familiar ao urologista, já que é bastante parecida com a RTU de próstata tradicional, porém é bem mais eficiente no controle do sangramento urinário.
A cirurgia endoscópica para o tratamento da HPB está indicada quando surge obstrução urinária causada pelo crescimento benigno da próstata.

Ao final da cirurgia introduzimos uma sonda na bexiga para drenagem urinária e lavagem da bexiga com soro fisiológico. Quando realizamos a RTU de próstata tradicional o paciente permanece internado por 2 ou 3 dias. Já com o uso do Lazer ou o bisturi bipolar é possível dar alta ao paciente no dia seguinte e sem sonda na bexiga.

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Prevenção do Câncer de Próstata

A próstata é uma glândula masculina que se localiza abaixo da bexiga, na frente do reto e atravessada pela uretra (figura 1).

Figura 1 - Imagem ilustrativa da posição da próstata e sua relação com a uretra, bexiga e reto.
Prevenção do Câncer de Próstata
O câncer de próstata é o câncer mais comum do homem e a segunda causa mais freqüente de morte por câncer entre homens americanos. Naquele país é estimado que existam 232 090 novos casos de câncer de próstata por ano levando a 30 350 mortes por câncer de próstata. Aqui no Brasil, de acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), o número de casos novos de câncer de próstata estimados é de 49.530. Estes valores correspondem a um risco estimado de 52 casos novos a cada 100 mil homens. A causa do câncer de próstata ainda não é conhecida. No entanto, pacientes com mais de 50 anos e, principalmente, aqueles com algum familiar com câncer de próstata estão em risco para desenvolver esta neoplasia maligna. O câncer de próstata não causa nenhum sintoma específico. Desta maneira, o a presença deste tumor maligno só pode ser avaliada através de exames clínicos e laboratoriais. Atualmente são recomendados o toque retal (figura 2) e dosagem no sangue do antígeno prostático específico (PSA, sigla em inglês).

Figura 2 - Figura ilustrativa do toque retal onde é possível identificar a presença de nódulos ou áreas de endurecimento na próstata.
Prevenção do Câncer de Próstata
No caso de alteração no toque retal (presença de endurecimento ou nódulos na próstata) ou no PSA ou ambos, deve-se indicar o exame de ultrasonografia transretal com biópsia dirigida da próstata. O diagnóstico definitivo do câncer de próstata é dado pela análise anatomopatológica dos fragmentos da próstata retirados pela biópsia. O tratamento do câncer de próstata depende do estágio clínico da doença. Para os casos localizados é oferecido tratamento curativo. Este pode ser alcançado com a cirurgia radical (prostatectomia radical) ou radioterapia. Já para os pacientes com doença avançada as chances de cura são remotas. Indica-se para estes pacientes a terapia hormonal com intuito de alívio sintomático.

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Vasectomia

Vasectomia
A vasectomia representa procedimento cirúrgico destinado à esterilização definitiva do homem. Pode ser realizada em ambiente de consultório já que constitui procedimento ambulatorial. Eventualmente pode ser necessário sua realização em ambiente hospitalar.

Os candidatos à vasectomia são homens com pelo menos 25 anos ou dois filhos vivos.
Tecnicamente a vasectomia é realizada através de incisão escrotal, com secção e ligadura dos canais ou dutos deferentes. São estas estruturas que conduzem os espermatozoides até a uretra no momento da ejaculação. Uma vez seccionados e obstruídos pela operação não haverá mais espermatozoides no esperma tornando, portanto, o indivíduo estéril.

É importante frisar que a vasectomia, por se tratar de procedimento cirúrgico, pode apresentar complicações. Felizmente, estas costumam ser de pequena monta o que faz da vasectomia uma cirurgia bastante segura quando realizada de forma adequada. As principais complicações da vasectomia são: dor, sangramento e inchaço no local operado.

Todo homem submetido à vasectomia deve realizar o estudo microscópico do esperma após a vasectomia para garantirmos que não há espermatozoides vivos na amostra de esperma. Só a partir daí que o indivíduo é liberado para relações desprotegidas.

Antes de realizar a vasectomia todos os pacientes devem realizar uma consulta com seu urologista. Nesta consulta serão discutidos os riscos, benefícios e alternativas da vasectomia. Os objetivos desta discussão é garantir que os pacientes tenham expectativas realistas em relação às consequências da cirurgia e do pós-operatório da vasectomia.
Vale ressaltar que segundo a nossa legislação só podem realizar a vasectomia homens maiores de 25 anos de idade, ou pelo menos, com 2 filhos vivos.

Vasectomia sem bisturi

A vasectomia sem bisturi foi desenvolvida em 1974 por um médico Chinês chamado Li Shunqiang. Em 1992 um manual foi distribuído em mais de 40 países onde os médicos foram treinados para realizar a vasectomia sem bisturi. A partir daí esta técnica cirúrgica passou a ser amplamente utilizada na prática urológica diária.

Nos últimos anos foi desenvolvida uma técnica cirúrgica (divulsão da pele escrotal sem incisão, e clips são empregados para a ligadura do deferente), que permite realizar a vasectomia de uma maneira minimamente invasiva.

Esta técnica é chamada de vasectomia sem bisturi, e por não usar agulha para anestesia local, também é chamada sem agulha, ao invés do uso de agulha para a realização da anestesia local, utilizamos um dispositivo que dispensa o uso de agulhas. A anestesia é feita por jatos através da pele bem menos dolorosos.

Ela difere da técnica convencional, pois ao não utilizar o bisturi, causa-se menos trauma aos tecidos. No lugar do bisturi utilizamos uma pinça especialmente desenvolvida para esta operação, que faz uma dissecção através da pele, ao invés de um corte tradicional.

O tamanho do corte de uma vasectomia convencional é de 1,5 a 3,0 cm. Na vasectomia sem bisturi o corte é menor que 1,0 cm. A área de traumatismo provocada com essa nova técnica é bem reduzida, o que diminui bastante a chance de sangramento. Como consequência, a dor resultante também é menor. Além disso, devido o trauma e o corte serem menores, não há necessidade de dar pontos no corte ao final da cirurgia.

Os canais de conduzem os espermatozoides são seccionados e suas pontas são ocluídas com clips de titânio.

Desta maneia, realizamos uma vasectomia minimamente invasiva, que é mais rápida na sua execução e causa menos dor e sangramento. Em consequência, a recuperação para as atividades cotidianas também é mais rápida.
Os estudos mostram que a técnica de vasectomia sem bisturi provoca menos complicações, como hematomas ou infecção, menos dor e a retomada mais rápida da atividade sexual, nos pacientes operados pela técnica minimamente invasiva.

Vasectomia é irreversível?

A vasectomia é reversível, porém a cirurgia de reversão da vasectomia é cara, complexa e nem sempre tem resultado bem sucedido. Outra opção à reversão da vasectomia são os procedimentos de fertilização.

A vasectomia é uma operação bastante segura com baixos índices de complicação. Podem ocorrer hematomas ou infecção em 1-2% dos pacientes operados. Outro problema é a dor crônica. Esta é também bastante rara, ocorrendo em 1-2% dos pacientes.

Na consulta inicial é importante dar ênfase a alguns aspectos da história clínica dos pacientes, principalmente em relação à presença de doenças que afetem a coagulação do sangue ou uso de medicamentos que alterem a coagulação. A solicitação de exames pode ser dispensada se o paciente não apresenta problemas clínicos significantes ou não tem histórico de doenças que afetem a coagulação do sangue. O uso de antibióticos é desnecessário após uma operação de vasectomia.

Avaliação inicial e pós cirúrgico

Antes de realizar a vasectomia todos os pacientes devem realizar uma consulta com seu urologista. Nesta consulta serão discutidos os riscos, benefícios e alternativas da vasectomia. Os objetivos desta discussão é garantir que os pacientes tenham expectativas realistas em relação às consequências da cirurgia e do pós-operatório da vasectomia. Nesta consulta devem ser enfatizados alguns aspectos da vasectomia.

O objetivo da vasectomia é a esterilização permanente. Porém, a vasectomia não é método 100% efetivo em prevenir uma gravidez. O risco de gravidez é 1 em 2000, após uma cirurgia de vasectomia bem sucedida. A necessidade de se repetir a vasectomia ocorre em menos de 1%.

Pós-cirúrgico

Em geral recomendamos o uso de analgésicos nos pós-cirúrgico. O tempo de uso de analgésicos vai depender da técnica cirúrgica empregada e da sensibilidade de cada um. É incomum o uso prolongado de analgésicos, principalmente quando empregamos a técnica da vasectomia sem bisturi.

O exame físico da genitália dos pacientes deve ser feito antes da vasectomia ser realizada. Nele podemos identificar pacientes que podem não ser bons candidatos à vasectomia com anestesia local. Pacientes com sensibilidade excessiva nos genitais ou mesmo nos casos que apresentam os canais deferentes (canais de conduzem os espermatozoides) difíceis de palpar podem representar dificuldades técnicas para a realização da vasectomia com anestesia local.

Quando durante o exame físico notamos um fator que pode dificultar a realização da vasectomia sob anestesia local, pode ser necessária a realização da cirurgia no hospital sob anestesia ou sedação. Isto pode ocorrer nos indivíduos com sensibilidade excessiva nos genitais, deferentes difíceis de palpar, pacientes muito obesos ou com espessamento excessivo da pele escrotal.

Recomendações e cuidados ao paciente antes e após a vasectomia

No dia da vasectomia os pacientes podem ter uma refeição leve até 4 horas antes do procedimento. Também os pacientes devem realizar a remoção dos pelos da região genital antes do procedimento.

Após a vasectomia é recomendável que o paciente fique uma semana sem ejacular ou ter relação sexual.

No pós-cirúrgico o paciente deve usar roupas leves. O uso de cueca mais justa ajuda na sensação de conforto, já que mantém os testículos fixos.

Os cuidados locais são basicamente lavar o local operado com água e sabão e cobrir a área com gaze seca.

Após a cirurgia é sempre conveniente um repouso relativo de 2 ou 3 dias. O que deve ser evitado é o esforço excessivo ou atividades físicas por 7 a 10 dias.
Após uma semana da cirurgia os pacientes podem ter relações sexuais, desde que protegidas.

É importante enfatizar que a vasectomia não confere esterilidade imediata.

Relações sexuais após a vasectomia

Durante as ejaculações o esperma (o líquido) sai normalmente em pacientes submetidos à vasectomia. A diferença é que, após algumas semanas, o esperma não vai conter mais espermatozoides.

O objetivo principal da vasectomia é deixar o indivíduo estéril. Isso é alcançado quando o espermograma não mostra nenhum espermatozoide vivo no esperma. Eventualmente podemos encontrar raros espermatozoides imóveis ( < 100 000 espermatozoides imóveis/ml).

O tempo recomendável para colher o espermograma é de 8 a 16 semanas após a vasectomia. Entretanto, a escolha do tempo para o primeiro espermograma deve ficar sob o julgamento do urologista que realizou a cirurgia. A vasectomia não causa câncer de próstata ou qualquer outra doença crônica como pressão alta ou doença coronária.

Muitos pacientes que se submetem à vasectomia têm receio de ter algum prejuízo de alguma função sexual após a cirurgia. Porém nenhum estudo mostrou associação da vasectomia com dificuldade com as ereções, diminuição da sensação do orgasmo, diminuição do líquido da ejaculação, diminuição da sensibilidade dos genitais ou do prazer sexual.

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